Din journal
När du söker och får vård dokumenteras det i en journal. Det görs framför allt för att din vård ska bli så bra och säker som möjligt. Genom att läsa din journal kan du också bli mer delaktig i din vård och behandling.
All legitimerad personal inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, råd, åtgärder och liknande i en journal. Det finns även personal utan legitimation som måste föra journal.
Journalen kallas också patientjournal.
Vad ska journalen innehålla?
Det är patientdatalagen som reglerar hur journaler ska hanteras. Lagen styr bland annat hur journalerna ska skrivas och hur uppgifterna ska skyddas.
Enligt lagen ska en journal alltid innehålla följande:
- uppgifter om din identitet, oftast namn och personnummer
- uppgifter om varför du får vård
- uppgifter om din diagnos, dina undersökningar och behandlingar
- uppgifter om vilken information du har fått och vilka beslut som har tagits om dina behandlingsalternativ
- information om du har beslutat att tacka nej till viss vård eller behandling
- information om vem som gjorde anteckningen och när den gjordes.
Ett undantag är vid hiv-test. Då har du rätt att vara anonym. En journal med dina personuppgifter skapas om testet visar att du har hiv.
I journalen ska det också stå om du har ändrat vad prover i biobank får användas till. Det gäller även om du har begärt att prover ska förstöras.
Det skapas en journal även om du är medvetslös när du kommer till vården och vårdpersonalen inte vet vem du är. Din identitet fastställs då så snart det är möjligt.
Journalanteckningarna ska vara tydliga
Anteckningarna i journalen ska vara skrivna på svenska. De ska vara tydliga och så långt som möjligt gå att förstå även för dig som inte är medicinskt kunnig.
Ibland kan det ändå vara svårt att förstå de begrepp och uttryck som används. Be läkaren eller den som har skrivit anteckningarna att förklara om du inte förstår.
En journalanteckning ska som regel vara underskriven av den som ansvarar för uppgifterna i anteckningen. Det kallas för att anteckningen är signerad.
Ingen får ändra i journalen
Det är förbjudet att radera eller göra text oläslig i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att markera det som är felaktigt och skriva in nya anteckningar.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kan besluta att en journal eller delar av en journal får förstöras. Du kan läsa mer om det senare i texten.
Om du tycker att det står fel i journalen
Det ska antecknas i journalen om du som patient tycker att en uppgift inte stämmer. Däremot har du inte rätt att själv skriva i din journal eller bestämma vad som ska stå i den.
Tillfällen när journalen kan användas
Journalen används främst för din vård och behandling. Den kan också användas vid andra tillfällen:
- Det ska göras en utredning kring den vård som du har fått.
- Journalen behövs för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten.
- Den behövs för att avgöra försäkringsärenden eller andra ansvarsfrågor.
- Journaler kan också användas i forskning eller vid utredningar om ärftliga sjukdomar.
Att läsa sin journal
Det finns flera sätt att läsa sin journal på. Ett sätt är att läsa journalen genom att logga in på 1177.se. Här kan du också läsa journalanteckningar från samtal med 1177 på telefon. Det varierar mellan regionerna hur mycket information du kan se i journalen när du loggar in.
Du kan också kontakta det ställe där du har behandlats om du vill läsa din journal. Ibland finns det en särskild enhet i regionen som du ska kontakta.
Vanligtvis har du rätt att få en kopia av din journal. Du kan behöva betala en kostnad för kopieringen.
Vårdpersonalen gör alltid först en bedömning av om en journal kan lämnas ut. Efter det har du i princip alltid rätt att läsa din egen journal.
Ibland lämnas journalen inte ut
Det finns tillfällen då du kan du bli nekad att läsa din journal. Det kan till exempel vara om den ansvarige läkaren bedömer att det finns starka medicinska skäl till det. Det händer väldigt sällan.
Ibland sekretessbeläggs delar i journalen. Det innebär att de delarna inte kan lämnas ut. Det är ofta när det finns uppgifter i din journal som rör någon annan person som kan påverkas negativt om uppgifterna lämnas ut.
Att läsa barns journaler
Som vårdnadshavare får du som regel ta del av ditt barns journal, men när barnet blir äldre krävs oftast att barnet först godkänner det. Det brukar vara när barnet är i tonåren.
Journalen lämnas inte ut om personalen misstänker att barnet far illa hos vårdnadshavaren.
Du kan överklaga om du inte får läsa din journal
Du kan överklaga om du inte får läsa hela eller delar av din journal. Begär att få beslutet skriftligt så kan du sedan överklaga det. Du överklagar till kammarrätten om journalen finns inom regionen eller kommunen.
Vårdpersonal inom den privata hälso- och sjukvården som säger nej till att lämna ut hela eller delar av journalen måste meddela Ivo om det. Ivo gör då en egen bedömning av om journalen kan lämnas ut. Du kan överklaga till kammarrätten om även Ivo beslutar att journalen eller delar av den inte ska lämnas ut.
Vill du ta del av din journal?
Du som vill ta del av din patientjournal kan läsa den genom att logga in på 1177.se. Du kan också beställa kopia på din journal när du har loggat in på 1177.se.
Du som inte kan logga in på 1177.se kan kontakta journalutlämningen eller den mottagning där du har behandlats. Läs mer om vad journalutlämningen kan hjälpa till med och hur du gör för att beställa kopior på din journal på journalutlämningens kontaktkort.
Journalkopior som du inte kan få ut från journalutlämningen kan du istället få ut från den mottagning eller avdelning där du behandlats. Kontakta i så fall den mottagningen eller avdelningen direkt.
Vill du ta del av din födelsejournal?
Du ska vända dig till det sjukhus där du föddes om du vill ta del av din födelsejournal. Förlossningsjournalen är moderns. För att få ut den krävs
- fullmakt från modern
- utdrag från folkbokföringen som styrker att du som begär ut journalen är närmsta närstående släkting.
Om du söker uppgifter ur förlossningsjournalen som endast rör dig själv behövs inte moderns samtycke eller utdrag ur folkbokföringen. Det kan exempelvis gälla din födelsetid, längd eller vikt.
Vill du ta del av närståendes journal?
Du kan skicka in ett önskemål om att ta del av uppgifter i en närståendes journal. Läs mer om vad journalutlämningen kan hjälpa till med och hur du gör för att beställa kopior av journalen på journalutlämningens kontaktkort.
Avliden närstående
En avliden persons journaluppgifter är skyddade av sekretess på samma sätt som din egen patientjournal. Du som är närstående kan under vissa förutsättningar få ta del av uppgifter i en närståendes journal.
Kontakt
Journalutlämning
Journalutlämning Gävle
Regionarkivet
026-15 40 00
regionarkivet@regiongavleborg.se
Patientnämnden
026-15 65 53
Journalen skyddas av sekretess
Det som står i din journal skyddas av sekretess. Det innebär att alla uppgifter ska skyddas mot att obehöriga personer får tillgång till dem och kan sprida dem.
Det är bara den personal som deltar i vården av dig som har rätt att läsa journalen. Det är till exempel inte tillåtet för vårdpersonal att läsa din journal bara för att du råkar vara en vän eller ni är släkt.
Även personal som av något annat skäl behöver uppgifter i din journal för sitt arbete inom vården får ta del av uppgifterna. Det kan till exempel vara för att kunna boka in dig på ett besök.
Vissa myndigheter kan ta del av information i journalen
Vissa myndigheter kan ha rätt att ta del av uppgifter i journalen. Till exempel kan uppgifter i journalen lämnas till Ivo utan att du har gett samtycke till det. Även Försäkringskassan och socialtjänsten kan ha rätt att ta del av uppgifter i journalen utan ditt samtycke.
Alla besök i journalen registreras
Varje gång vårdpersonal tittar i en digital journal ska det dokumenteras. Det görs elektroniskt i journalen.
Vårdgivaren ska regelbundet kontrollera vem som har tagit del av uppgifterna i journalerna och att personen hade rätt behörighet för att göra det.
Journaler sparas i minst tio år
Journaler måste sparas i minst tio år efter den senaste anteckningen. I regioner och kommuner sparas en stor del av uppgifterna i journalen för all framtid.
Även privata vårdgivare är skyldiga att behålla journalerna i minst tio år, sedan får de förstöras.
Elektroniska journaler sparas inte på internet, utan i lokala journalsystem.
Du har rätt att veta vem som läst din journal
Du kan alltid få veta om någon har läst i din journal genom ett så kallat loggutdrag. I loggutdraget kan du se när och från vilken mottagning personer har läst i din journal.
Kontakta den mottagning där du fick vård för att få ett loggutdrag. I vissa regioner kan du se det direkt i din journal genom att logga in på 1177.se.
Ibland finns det en särskild enhet i regionen som du ska kontakta.
Loggutdraget ska vara tydligt och begripligt.
Att spärra uppgifter inom en vårdgivare
Som patient kan du begära att uppgifter i journalen inte ska visas för andra mottagningar hos din vårdgivare. Det kallas för att spärra uppgifter i journalen.
Det står i journalen om det finns spärrade uppgifter, men det går inte att se själva innehållet.
Du måste själv berätta för vårdpersonalen om sådant de kan behöva veta för att kunna ge dig bra vård, om du spärrar uppgifter i din journal. Tänk på att det kan vara svårt att minnas all information om till exempel undersökningar eller behandlingar. Det finns en risk för att personalen inte får tillgång till all information som de behöver.
Du kan godkänna att personalen läser dina spärrade uppgifter. Men då måste du göra det vid varje besök.
Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sina barns journaler. Barn under 18 år kan få spärra sina journaler, om de bedöms vara tillräckligt mogna för det.
Hur spärrar jag uppgifter?
Kontakta den mottagning där du har fått eller får din vård om du vill spärra uppgifter. I vissa regioner kan du också spärra uppgifter genom att logga in på 1177.se.
Nödöppning av spärrade journaluppgifter
Spärrade journaluppgifter kan öppnas om du ger ditt samtycke. Om du inte kan ge ditt samtycke och är i en situation där du snabbt behöver få vård kan uppgifterna öppnas ändå. Det kallas för nödöppning. Då får vårdpersonalen tillgång till de uppgifter som bedöms som nödvändiga för din vård.
Ta bort spärren
Du kan när som helst kontakta den mottagning där spärren är gjord för att få spärren borttagen. Du kan också be att få spärren borttagen under en viss tid.
Om spärr av journal
Du som patient har möjlighet att spärra hela eller delar av din journal enligt Patientdatalagen. Det finns två typer av spärr, inre och yttre spärr. Genom att du samtycker eller om det blir ett nödläge har behörig personal rätt att tillfälligt häva spärren och läsa dina uppgifter.
All personal inom hälso- och sjukvården omfattas av sekretess och har tystnadsplikt. Personalen har tillgång till journaler enligt tilldelad behörighet. Det är bara personal som deltar i vården av dig som har rätt att ta del av din journal.
Du kan få frågan av vårdpersonalen om de får läsa spärrad information. Svarar du nej så har vårdpersonalen inte rätt att läsa. Du behöver inte motivera ditt beslut.
Inre spärr
Inre spärr innebär att du som patient kan spärra elektroniska journaluppgifter på enhetsnivå inom vårdgivaren Region Gävleborg. Att spärra din journal med en inre spärr innebär att personal på övriga enheter inte kan läsa din journal, de kan dock fortfarande se att din journal finns. Du kan bara spärra journalinformation som finns vid de enheter som du besökt.
Information om läkemedel kan inte spärras eftersom det är viktigt att veta vilka läkemedel du tar vid medicinska bedömningar. Det är även viktigt för att vårdgivaren ska ha tillgång till de läkemedel du behöver.
Du kan inte spärra en specifik avdelning eller mottagning, eftersom spärrar registreras på enhetsnivå. Du kan inte heller spärra en viss person.
Yttre spärr
Olika vårdgivare, regioner, kommuner eller privata vårdgivare har möjlighet att läsa varandras journaler. Det kallas sammanhållen journal. Tanken är att personalen ska få en bättre bild över din patienthistorik, till exempel vilka mediciner du har fått tidigare. Förhoppningen är att det ska gynna dig som patient så att du snabbt får en trygg och säker vård.
För att ta del av din journal i ett system för sammanhållen journal behöver du ge ditt samtycke. Genom att begära en yttre spärr kan du hindra andra vårdgivare från att ta del av din journal.
Undantag
Vid akuta situationer kan spärrade journaler öppnas, så kallad nödöppning. Detta gäller inte för yttre spärr. För nödöppning av yttre spärr måste respektive vårdgivare kontakta enheten där spärren är satt.
Vad innebär en spärr?
Spärr gäller bara för den information som vårdpersonalen kan ta del av via datorn, det vill säga elektroniska journaler. Samma information kan begäras ut i pappersform. I vissa fall är Region Gävleborg skyldig att lämna ut uppgifter till andra myndigheter som till exempel Försäkringskassan eller Socialtjänsten.
Medicinska konsekvenser
Om du väljer att spärra din journal är det viktigt att du har fått information om vad det innebär. Det är viktigt att tänka på att det kan innebära att vårdpersonal inte kan göra en fullständig bedömning av ditt hälsotillstånd. Det är särskilt viktigt för dig med svåra allergier eller om du har andra allvarliga sjukdomstillstånd. Om du spärrar din journal ansvarar du själv för att informera vårdpersonalen om det de behöver veta.
Loggutdrag
Ett alternativ till spärr av journal kan vara loggutdrag. Då kan du i efterhand se vilka som varit inne och tittat i din journal.
Vad gäller för minderåriga?
Som vårdnadshavare har du inte rätt att spärra uppgifter om ditt barn. Barn som bedöms vara tillräckligt mogna kan själva spärra sin journal. Det är hälso- och sjukvårdens personal som bedömer om barnet har uppnått mognad för att göra den bedömningen.
Hur gör jag?
Om du vill spärra din journal får du en blankett av den verksamhet där du söker vård. När du fyllt i blanketten gör personalen på vårdenheten en identitetskontroll av dig innan de skickar blanketten vidare för spärr. Du får ett brev hem när spärren är satt. Du kan när som helst be att spärren tas bort.
Kontakt vid frågor
Vänd dig till vårdpersonalen om du har frågor.
Vårdgivare kan dela information i journalen
Vårdgivare kan dela information som finns i din journal med andra vårdgivare eller omsorgsgivare. Då kan till exempel vårdpersonalen på en mottagning som du besöker i en annan region se information som redan finns i din journal.
Informationen som delas med en annan vårdgivare ska vara viktig för din diagnos och din vård. Det kan till exempel vara tidigare provresultat, läkemedel, diagnoser och behandlingar. Då behöver du inte berätta det själv när du får vård hos en ny vårdgivare.
Det är bara personalen som deltar i vården av dig som får ta del av uppgifterna.
Du ska samtycka till att information hämtas
Du måste ge ditt samtycke för att personalen hos en ny vårdgivare eller omsorgsgivare ska få ta del av informationen.
Bestämmelserna om hur informationen i journalen får delas finns i lagen om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Där ingår det som tidigare kallades sammanhållen journalföring.
Spärra uppgifter
Du kan säga nej till att informationen ska få delas med andra vårdgivare eller omsorgsgivare. Det gör du genom att begära att uppgifterna spärras. Andra vårdgivare kan då se att det finns spärrade uppgifter. De kan inte se vad uppgifterna innehåller.
Kontakta din mottagning om du vill spärra uppgifter.
Nödöppning
Vårdpersonalen kan få ta del av uppgifter om dig som finns hos andra vårdgivare om det finns fara för ditt liv och du är alltför sjuk för att ge ditt samtycke. Det kallas att journalen nödöppnas.
Sammanhållen journalföring i Gävleborg
När du söker och får vård förs en patientjournal. I journalen antecknas bland annat den vård och behandling som du får, vilka läkemedel du får och hur ofta de ska tas. Journalen ska fyllas i vid varje vårdtillfälle och blir därför en viktig dokumentation över din vårdhistorik. En noga ifylld patientjournal är därför ett bra beslutsunderlag för att kunna säkerställa kvalitativ och säker vård.
Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare i olika län delar med sig av patienters journaluppgifter till varandra. Detta blir möjligt genom det nationella- och regionsgemensamma IT-verktyget, NPÖ. IT-verktyget ska förbättra patientsäkerheten, vårdkvaliteten och samarbetet mellan vårdgivare. Det ska ge säkrare bedömningar av patienter samt minska onödig dubbeldokumentation av patientuppgifter.
Du måste ge ditt samtycke om en vårdgivare vill hämta journaluppgifter om dig från en annan vårdgivare. Du som patient kan välja att spärra journaluppgifter som du inte vill ska bli tillgänglig. Du kan också välja att stå helt utanför sammanhållen journalföring. Du kan även begära ut loggar om du misstänker att någon obehörig varit inne och tittat i din journal.
Behöver du mer information kontaktar du vårdvägvisaren.
Frågor och svar om sammanhållen journalföring
Vem kan se mina uppgifter?
Säkert identifierad vårdpersonal som behöver uppgifterna för att ge dig god och säker vård kan ta del av den sammanhållna journalen. Vårdpersonalen måste ha en patientrelation med dig och ha ditt samtycke.
Hur kontrolleras att min integritet skyddas?
Det går att spåra vem som tagit del av journalen i efterhand via loggar. Varje vårdgivare gör en systematisk uppföljning av loggar. Som patient har du rätt att ta del av dem som rör din journal.
Kan jag spärra mina uppgifter?
Ja, du väljer själv om dina journaluppgifter helt eller delvis ska spärras för sammanhållen journalföring. Du bestämmer också om och när en spärr ska tas bort.
Vad händer om jag spärrar?
Det framgår i sammanhållen journalföring att spärrade uppgifter finns. Du väljer själv om du vill låta vårdpersonalen se de spärrade uppgifterna.
Vad händer om jag blir medvetslös?
Blir du medvetslös kan vårdpersonalen begära nödöppning av den sammanhållna journalen och ta del av dina uppgifter. Detta gäller dock inte spärrade uppgifter hos annan vårdgivare. Nödöppning följs regelbundet upp av vårdgivaren.
Jag vill inte vara med i sammanhållen journalföring. Vad gör jag?
Du har rätt att stå utanför sammanhållen journalföring. När du meddelar din vårdgivare detta kan inte andra vårdgivare ta del av dina uppgifter.
Finns min journal på nätet?
Nej, alla journaluppgifter lagras i vårdgivarnas lokala journalsystem.
En patient – en journal?
Nej, sammanhållen journalföring innebär att flera vårdgivare kan få tillgång till varandras uppgifter om du som patient ger ditt samtycke.
Varför införs sammanhållen journalföring?
Lagstiftaren vill stärka patientens integritet, säkerhet och trygghet. Vårdpersonalen får enklare, säkrare och snabbare en heltäckande bild av din vårdhistorik. Vårdpersonalen kan snabbare ge dig god och säker vård och behandling.
Hur är det med IT-säkerheten?
I patientdatalagen och tillhörande föreskrifter finns särskilda bestämmelser om behörighetstilldelning och åtkomstkontroll. Integritetsskyddsmyndigheten som är tillsynsmyndighet ansvarar för att dessa följs.
Kan jag spärra mitt barns uppgifter?
Nej, du kan inte spärra uppgifter om dina barn. I takt med barnets stigande ålder och mognad får barnet själv spärra sina uppgifter.
Kan någon annan ge samtycke till att få se mina journaluppgifter i stället för mig?
Nej, bara du som patient kan ge ditt samtycke.
Gäller reglerna om sammanhållen journalföring om jag är utomlands?
Nej, sammanhållen journalföring gäller bara i Sverige.
Innehåller min journal uppgifter om läkemedel?
Ja, läkemedelsinformation ingår i sammanhållen journalföring.
Att få sin journal förstörd
Kontakta Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, om du vill att din journal helt eller delvis ska förstöras. Det krävs att du har goda skäl för det och det ska vara uppenbart att journalen inte behövs för din framtida vård. När en journal förstörs innebär det att också alla kopior förstörs.
Du kan överklaga hos förvaltningsrätten om Ivo avslår din ansökan.
Om du är missnöjd
Kontakta den mottagning där anteckningarna gjordes om du inte är nöjd med något som står i journalen. Berätta vad det är du är missnöjd med.
Här kan du läsa mer om vad du kan göra om du inte är nöjd med vården.
Kontakta dataskyddsombudet
Du kan också kontakta dataskyddsombudet hos din vårdgivare om du tycker att hanteringen av dina personuppgifter har varit felaktig.
Dataskyddsombudet ska se till personuppgifterna hanteras rätt utifrån dataskyddsförordningen.
Kontakta din region, kommun eller din privata vårdgivare för att få kontaktuppgifter till dataskyddsombudet.
Klaga till Integritetsskyddsmyndigheten
Du kan skicka in tips eller klagomål till Integritetsskyddsmyndigheten om du tycker att någon bryter mot reglerna för hur personuppgifter får hanteras.
Ordlista: Vårdgivare och omsorgsgivare
Vårdgivare är den region, kommun, statliga verksamhet eller privata aktör som ger dig vård.
Omsorgsgivare ansvarar för eller ger omsorg och stöd till äldre personer och personer med funktionsnedsättning. Oftast är det en kommunal nämnd eller en privat verksamhet som är omsorgsgivare. Äldreomsorg, hemtjänst och stöd enligt LSS är exempel på omsorg och stöd.